在下沙某電商企業上班的王先生前兩天收到一條短信，提示他有一筆住院費用將獲得“西湖益聯保”優化賠付。王先生記得上半年出院時已經報銷了1700多元，怎么又有理賠?就在他疑惑的時候，工作人員打來電話，核實相關信息后，告訴他將收到2700余元理賠款，王先生這才放下心來。

如果最近你也接到類似短信或電話，不用懷疑，杭州市商業補充醫療保險“西湖益聯保”又開始追補報銷了。據了解，此次開展的2022年度產品優化理賠，將有4.9萬人受益，累計新增賠付1.01億元。

下調責任一、二理賠門檻

“西湖益聯保”2022年度產品優化理賠主要涉及責任一和責任二，包括兩大責任下調起付線;責任二-1、責任二-2擴展保障范圍，并另設起付線及賠付比例。此外，本次優化不涉及保額，各項優化均占用原保障責任的保額，最高總保額仍為315萬元。

具體來看，責任一“大病保險補充醫療保障”的起付線由1.3萬元(不含醫保持證待遇人員)降至0.9萬元，對累計位于0.9萬元-1.3萬元區間的費用補充報銷30%。

責任二-1“醫保目錄外相關藥品補充醫療保障”、責任二-2“醫保目錄外自費診療項目及自費材料補充醫療保障”的起付線均由0.7萬元降至0.4萬元，對累計位于0.4萬元-0.7萬元區間的費用補充報銷30%。

上述優化主要是降低理賠門檻，讓更多參保人受益，或讓參保人獲得更多賠付，比如前文提到的王先生，出院時責任一已發生報銷，這次又額外報銷1200元。同樣地，責任二-1和責任二-2也為參保人各增加了最多900元理賠。

據統計，此次降低起付，責任一將新增3.4萬人受益(2022年1-6月，下同)，新增賠付3120萬元;責任二-1、責任二-2分別新增2281人、1.08萬人受益，分別新增賠付117萬元、727萬元。

新增“醫保超限”項目報銷

本次優化的另一大亮點是擴展了責任二的保障范圍，將醫保目錄內但超基本醫保限定支付條件的自費藥品、自費診療項目及醫用材料費用(均不含藥店購買)納入保障，起付線均為0.4萬元，賠付比例均為30%。

醫保目錄內但超基本醫保限定支付條件，簡稱“醫保超限”，主要指超醫保報銷限定適應證的情況、超醫保報銷限額部分、超醫保報銷限定使用范圍的情況，不含項目單價超合理定價標準的情況。

為什么會有“醫保超限”?這是因為，為了保證普惠與可持續發展，基本醫保對進入目錄的藥品、診療項目及醫用材料的適應證、使用范圍和支付金額等進行了限定。

比如臨床治療常用的人血白蛋白注射劑，醫保目錄規定“僅限搶救、重癥或因肝硬化、癌癥引起胸腹水的患者，且白蛋白低于30g/L”，假如是因為肺移植引發感染使用了白蛋白，醫保不予支付。

王先生此次獲得的另外1500余元優化理賠就來自擴展超限藥品，治療腦癌期間，他使用的部分藥品屬于“醫保超限”范圍。

共保體對外聯絡人、中國人壽杭州市分公司健康保險部經理朱愛民表示，“醫保超限”、醫保目錄外自費診療項目和醫用材料費用是醫療負擔占比最大的三項，也是參保市民反饋集中、呼聲很高的費用，后兩項去年已經優化進入“西湖益聯保”保障責任，此次優化將進一步減輕參保市民醫療負擔，更好地發揮醫保補充作用。

據統計，此次擴展責任，責任二-1、責任二-2將分別新增1.35萬人、9102人受益，分別新增賠款3387萬元、2803萬元，優化效果非常顯著。

加上降低起付線的優化，2022年1-6月，“西湖益聯保”產品優化累計新增4.9萬人受益(部分受益人同時獲得多項優化理賠)，累計新增1.01億元賠款。同期，“西湖益聯保”總賠付超過2.7億元。

賠付已開始，留意手機短信

據了解，本次優化仍然采用事后追補報銷的形式進行自動賠付，參保人無需提供醫療費用單據，也不用費心計算。

賠付分為兩個階段，其中2022年1-9月發生費用的追補報銷已經啟動，10月底前基本完成;2022年10-12月發生的費用預計于2023年1月下旬啟動賠付(發生費用的時間以出院日期所處月份統計)。

與此前追補報銷一樣，“西湖益聯保”統一向被保險人醫保關聯的銀行賬戶直接撥付，如果收到短信而沒有及時收到賠款，通常原因是被保險人銀行賬號缺失或無效，共保體提供三種解決方案：一是在“西湖益聯保”公眾號自主完善信息;二是持被保險人身份證和銀行卡到中國人壽杭州市各區縣柜面辦理;三是由共保體專人上門服務。

2021年追補報銷中，部分參保市民誤將服務人員的電話當成詐騙電話，導致賠款遲遲不能撥付。共保體提醒，如果接到共保體工作人員電話，請耐心聽完，仔細核實后配合服務人員完善信息，以免耽誤理賠。