近年來(lái)，在我國(guó)建設(shè)多層次醫(yī)療保障體系的過(guò)程中，商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)于基本醫(yī)保的補(bǔ)充作用日益凸顯。然而，國(guó)內(nèi)健康險(xiǎn)市場(chǎng)依然存在著產(chǎn)品同質(zhì)化、理賠困難以及相對(duì)貧困地區(qū)保險(xiǎn)覆蓋面較窄等問(wèn)題。

互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)加速發(fā)展，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)叩開(kāi)健康險(xiǎn)市場(chǎng)的大門，讓保障逐步下沉，保險(xiǎn)以更加普惠的方式深入推進(jìn)。據(jù)記者觀察，此前，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)多為不保證續(xù)保的短期醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品，隨著產(chǎn)品創(chuàng)新迭代，近年來(lái)出現(xiàn)了產(chǎn)品長(zhǎng)期化的趨勢(shì)。與此同時(shí)，打破免賠限制的“零免賠”概念逐漸成為險(xiǎn)企創(chuàng)新產(chǎn)品的發(fā)力點(diǎn)。

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業(yè)內(nèi)人士在接受《金融時(shí)報(bào)》記者采訪時(shí)表示，未來(lái)“零免賠”的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品競(jìng)爭(zhēng)可能會(huì)加劇，因?yàn)橄M(fèi)者更傾向于購(gòu)買沒(méi)有免賠限制的保險(xiǎn)產(chǎn)品。然而，不設(shè)免賠限制是否會(huì)成為百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的發(fā)展趨勢(shì)，取決于市場(chǎng)需求和保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品策略，需要綜合考慮風(fēng)險(xiǎn)控制、產(chǎn)品可持續(xù)性和消費(fèi)者需求等因素。

“失寵”的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)

在百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)誕生之前，我國(guó)醫(yī)療險(xiǎn)市場(chǎng)大致分為兩大類產(chǎn)品，一類是與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)類似，針對(duì)社保范圍內(nèi)未支付部分進(jìn)行補(bǔ)充報(bào)銷，每年保費(fèi)不高于100元的低端醫(yī)療險(xiǎn)；另一類是針對(duì)高凈值人群，報(bào)銷目錄覆蓋全面，每年保費(fèi)達(dá)到萬(wàn)元級(jí)的高端醫(yī)療險(xiǎn)。

百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)面市后，擴(kuò)充了基礎(chǔ)醫(yī)保報(bào)銷目錄，對(duì)一般住院治療、住院前后門診急診、門診手術(shù)、特殊門診治療等費(fèi)用按約定比例報(bào)銷，在保險(xiǎn)金額達(dá)到百萬(wàn)元的同時(shí)，保費(fèi)也較為合理，能滿足大多數(shù)用戶的保障需求。從市場(chǎng)產(chǎn)品來(lái)看，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)每年保費(fèi)通常在100元至2000元之間，保額在200萬(wàn)元到600萬(wàn)元之間，免賠額在6000元至1萬(wàn)元之間。

憑借較高的保障杠桿和互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的崛起，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)一路“狂飆”，在一定程度上打開(kāi)了商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展方向。根據(jù)艾瑞咨詢報(bào)告數(shù)據(jù)，2016年以來(lái)，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模從10億元增至2020年的520億元，增長(zhǎng)超50倍。

不過(guò)，市場(chǎng)總是在革新中前進(jìn)，其過(guò)程中也會(huì)伴有“犧牲”。2020年，各地惠民保產(chǎn)品異軍突起，其產(chǎn)品形態(tài)與百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)類似，但投保門檻更低，且通常采用政府與商保公司合作的模式，對(duì)百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)形成了一定的擠出效應(yīng)。

百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)自身也面臨諸多問(wèn)題。百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品已陷入嚴(yán)重的同質(zhì)化“內(nèi)卷”旋渦，保險(xiǎn)責(zé)任上大同小異，附加服務(wù)也沒(méi)有十分打動(dòng)用戶。“部分百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品在設(shè)計(jì)和定價(jià)方面未能滿足消費(fèi)者的期望和需求。同時(shí)，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)加劇導(dǎo)致產(chǎn)品同質(zhì)化和價(jià)格戰(zhàn)，減少了消費(fèi)者的選擇意愿。消費(fèi)者對(duì)百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的認(rèn)知和信任有待提高。”全聯(lián)并購(gòu)公會(huì)信用管理委員會(huì)專家安光勇對(duì)《金融時(shí)報(bào)》記者表示。

此外，隨著監(jiān)管政策對(duì)短期健康險(xiǎn)條款設(shè)計(jì)和產(chǎn)品銷售的要求更加嚴(yán)格，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)市場(chǎng)也需要規(guī)范發(fā)展。

突破“免賠”限制

一直以來(lái)，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的爭(zhēng)議點(diǎn)在于理賠這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)。大部分百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品都有兩個(gè)限制，一是免賠額設(shè)定，二是需要先醫(yī)保報(bào)銷，剩余部分再用百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)報(bào)銷。在業(yè)內(nèi)人士看來(lái)，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)設(shè)置多少免賠額，其實(shí)是在進(jìn)行產(chǎn)品價(jià)格和利潤(rùn)的博弈，取舍之間如何尋找到消費(fèi)者利益保障和產(chǎn)品價(jià)格間的平衡點(diǎn)，考驗(yàn)著保險(xiǎn)公司的專業(yè)能力。

國(guó)家衛(wèi)健委披露的數(shù)據(jù)顯示，2021年1月至11月，全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院人均住院費(fèi)用為14465.9元，二級(jí)公立醫(yī)院人均住院費(fèi)用為6872.0元。據(jù)此估算，許多消費(fèi)者醫(yī)保報(bào)銷后的剩余費(fèi)用部分，很難達(dá)到百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)規(guī)定的1萬(wàn)元免賠額。

不僅如此，以百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)為代表的短期醫(yī)療險(xiǎn)的賠付率偏低。從保險(xiǎn)公司披露的2022年短期健康險(xiǎn)賠付率數(shù)據(jù)來(lái)看，139家保險(xiǎn)公司的綜合賠付率為45%左右；僅有39家賠付率超50%，包括25家產(chǎn)險(xiǎn)公司和14家人身險(xiǎn)公司。

《金融時(shí)報(bào)》記者在采訪中了解到，很多百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的投保者其實(shí)不太理解為什么要設(shè)置免賠額度?！澳懿荒芙档鸵恍┟赓r額，這樣我會(huì)覺(jué)得保險(xiǎn)買得更值?！毕M(fèi)者普遍認(rèn)為。

南開(kāi)大學(xué)金融學(xué)院保險(xiǎn)學(xué)教授朱銘來(lái)表示，目前，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)受益群體主要是面臨重特大疾病巨額醫(yī)療費(fèi)用支出的患者，市場(chǎng)上大多數(shù)百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)會(huì)設(shè)置免賠額要求，極大降低了群眾的理賠獲得感。若能做到零免賠，相當(dāng)于在保大病的同時(shí)，兼顧小額保障，疊加穩(wěn)定、長(zhǎng)期的保障時(shí)效，讓患者更心安。

事實(shí)上，免配額規(guī)則的設(shè)計(jì)對(duì)于百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)來(lái)說(shuō)至關(guān)重要，客戶能夠獲得多少保險(xiǎn)賠付，跟免賠規(guī)則息息相關(guān)。人保健康最新推出的“好醫(yī)?！らL(zhǎng)期醫(yī)療（0免賠）”產(chǎn)品打破了免賠限制，這意味著投保者因一些小病住院也能報(bào)銷。

人保健康互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)事業(yè)部精算師劉夢(mèng)婕向記者坦言，從“好醫(yī)保·長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)”過(guò)去5年的數(shù)據(jù)可以看出，在無(wú)法獲得理賠的客戶中，一半是因?yàn)闆](méi)有達(dá)到賠付門檻。比如，支氣管炎這種呼吸道疾病、急性闌尾炎這種疾病，因?yàn)橹委熧M(fèi)用比較低，無(wú)法達(dá)到1萬(wàn)元的賠付標(biāo)準(zhǔn)。

消費(fèi)者質(zhì)疑的免賠額究竟是如何設(shè)置的，有沒(méi)有存在的必要性？保險(xiǎn)行業(yè)資深人士認(rèn)為，免賠額猶如一把精準(zhǔn)量尺，它可以幫助企業(yè)守住風(fēng)險(xiǎn)底線。

“經(jīng)過(guò)漫長(zhǎng)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臄?shù)據(jù)經(jīng)驗(yàn)分析及測(cè)算，我們努力平衡保險(xiǎn)保障跟產(chǎn)品價(jià)格之間的關(guān)系?！睋?jù)劉夢(mèng)婕介紹，對(duì)于1萬(wàn)元及以上部分的成本測(cè)算，通過(guò)分析經(jīng)營(yíng)積累的數(shù)據(jù)，比較容易得到可信的經(jīng)驗(yàn)；1萬(wàn)元以下部分的成本，是產(chǎn)品開(kāi)發(fā)中非常大的一個(gè)難點(diǎn)。最終，產(chǎn)品以商保、社保數(shù)據(jù)為依據(jù)，結(jié)合客戶群特征形成了定價(jià)基礎(chǔ)。6年內(nèi)累計(jì)自負(fù)不超過(guò)1萬(wàn)元的部分按照30%進(jìn)行賠付，這個(gè)精算比例可以在提升消費(fèi)者理賠獲得感的同時(shí)，將產(chǎn)品價(jià)格漲幅控制在大眾能接受的范圍之內(nèi)。

“所有的風(fēng)險(xiǎn)其實(shí)都是可保的，關(guān)鍵是要做好保險(xiǎn)保障和風(fēng)險(xiǎn)定價(jià)之間的平衡?！比吮＝】祷ヂ?lián)網(wǎng)保險(xiǎn)事業(yè)部副總經(jīng)理孫曉駿表示，零免賠產(chǎn)品設(shè)計(jì)要綜合考慮定價(jià)、運(yùn)營(yíng)、風(fēng)控三方面因素。定價(jià)不僅要考慮此前積累的數(shù)據(jù)，也要考慮未來(lái)幾年醫(yī)療費(fèi)用的趨勢(shì)。對(duì)于零免賠模式而言，對(duì)客戶所有的醫(yī)療費(fèi)用都進(jìn)行理賠，將給運(yùn)營(yíng)端帶來(lái)壓力，這需要更高的運(yùn)營(yíng)能力做支撐。至于風(fēng)控，與短期的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品相比，長(zhǎng)期的產(chǎn)品更重視可持續(xù)經(jīng)營(yíng)。

《金融時(shí)報(bào)》記者注意到，“零免賠”已成為百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品的突圍之路。市面上有多家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)推出了多款“零免賠”的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品，但其所對(duì)應(yīng)的保障責(zé)任和報(bào)銷規(guī)則不盡相同。

例如，2022年，水滴保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)推出“不設(shè)免賠額”的水滴百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)（優(yōu)享版），該產(chǎn)品取消了1萬(wàn)元免賠額，改為分段賠付。0元~5000元（含）以內(nèi)報(bào)銷比例為10%，5000元~1萬(wàn)元（含）以內(nèi)報(bào)銷比例30%，1萬(wàn)元以上報(bào)銷比例為100%。平安健康險(xiǎn)推出的“好醫(yī)保·少兒長(zhǎng)期醫(yī)療（0免賠）”對(duì)28種特定疾病采取“零免賠”，其他醫(yī)療費(fèi)用在經(jīng)過(guò)社保報(bào)銷后賠付80%，無(wú)論大小病，消費(fèi)者都需要承擔(dān)20%的醫(yī)療費(fèi)用。

業(yè)內(nèi)人士表示，在發(fā)展初期，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品通過(guò)提升保額、擴(kuò)展責(zé)任、增加服務(wù)等手段讓用戶感知到百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的存在。而在突圍階段，“零免賠”讓消費(fèi)者更容易用上百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)，大幅提升了用戶與保險(xiǎn)之間的親密感，讓保險(xiǎn)真正回歸保障。

瞄準(zhǔn)“超2萬(wàn)億元”目標(biāo)

原銀保監(jiān)會(huì)、發(fā)展改革委、教育部、民政部等13個(gè)部門于2020年初印發(fā)的《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的意見(jiàn)》提出，要擴(kuò)大商業(yè)健康保險(xiǎn)供給，力爭(zhēng)到2025年，商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模將超過(guò)2萬(wàn)億元。

根據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)，2021年，健康險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入8447億元，同比增長(zhǎng)3.35%；2022年，健康險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入8653億元，同比增長(zhǎng)2.4%。距離2025年還有一年半的時(shí)間，健康險(xiǎn)如何將規(guī)模做上去？

招商信諾人壽健康險(xiǎn)事業(yè)部總裁李鵬認(rèn)為，對(duì)于以百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)為代表的中端醫(yī)療險(xiǎn)而言，雖然目前發(fā)展遇到了一些創(chuàng)新瓶頸，但長(zhǎng)期增長(zhǎng)的趨勢(shì)不會(huì)改變。參照成熟市場(chǎng)的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)，未來(lái)中國(guó)健康險(xiǎn)市場(chǎng)的格局將以醫(yī)療險(xiǎn)為主，中高端醫(yī)療險(xiǎn)比例將更高。

中國(guó)數(shù)實(shí)融合50人論壇智庫(kù)專家洪勇對(duì)《金融時(shí)報(bào)》記者表示，健康險(xiǎn)要實(shí)現(xiàn)“超過(guò)2萬(wàn)億元”的目標(biāo)，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)等中端醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品需要更好地發(fā)展。險(xiǎn)企可以通過(guò)創(chuàng)新產(chǎn)品和發(fā)展定制化服務(wù)，滿足不同群體的健康保障需求，提供更具競(jìng)爭(zhēng)力的產(chǎn)品；加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理和定價(jià)策略，合理控制保費(fèi)水平，提高產(chǎn)品的可持續(xù)性和穩(wěn)定性；積極拓展銷售渠道，提高產(chǎn)品的覆蓋范圍和知名度，加強(qiáng)與代理人、經(jīng)紀(jì)人等渠道合作，提高產(chǎn)品推廣的效率。此外，保險(xiǎn)公司要與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立緊密的合作關(guān)系，提供更多優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源和服務(wù)，提升產(chǎn)品的價(jià)值和用戶體驗(yàn)，從而吸引更多消費(fèi)者選擇中端醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品。

“長(zhǎng)期來(lái)看，商業(yè)健康險(xiǎn)將逐漸從金融產(chǎn)品屬性向健康保障和醫(yī)療服務(wù)方向發(fā)展。目前，各商業(yè)健康險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)主體正在加速布局、深耕醫(yī)療健康生態(tài)領(lǐng)域，對(duì)醫(yī)療資源的整合能力將是商業(yè)健康險(xiǎn)公司的制勝關(guān)鍵。”平安健康保險(xiǎn)總精算師丁雯分析稱，未來(lái)“健康保險(xiǎn)+醫(yī)療健康服務(wù)”模式將更好地促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展。

業(yè)內(nèi)專家普遍認(rèn)為，醫(yī)療險(xiǎn)若要助力做大商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模，在構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系中發(fā)揮更大作用，一定是向長(zhǎng)期化保障方向發(fā)展，保險(xiǎn)和相關(guān)行業(yè)需要真正從客戶需求出發(fā)，在產(chǎn)品創(chuàng)新和革新方面下足功夫。